Formular | Tinterei

Einwilligungserklärung zur Tätowierung

Ein Tattoo ist eine dauerhafte Veränderung der Haut. Bitte füllen Sie dieses Formular wahrheitsgemäß aus. Es dient dazu, mögliche gesundheitliche Risiken vor der Behandlung zu erkennen und Sie über den Ablauf sowie die Nachsorge zu informieren.

Es gilt deutsches Recht. Beim Tätowieren wird die Haut verletzt, es handelt sich rechtlich um eine Körperverletzung, für die wir Ihre schriftliche Einwilligung gemäß § 228 StGB benötigen.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

E-Mail

Telefonnummer

Anamnese

Um mögliche individuelle Risiken rechtzeitig erkennen zu können, beantworten Sie bitte die folgenden Fragen sorgfältig und wahrheitsgemäß.

Es besteht eine Bluterkrankung oder erhöhte Blutungsneigung.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich nehme Medikamente zur Blutverdünnung (Marcumar, Aspirin, Heparin etc.).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich leide an Diabetes.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Es bestehen Autoimmunerkrankungen oder ein geschwächtes Immunsystem.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich habe eine Herzerkrankung, Herzrhythmusstörung bzw. trage einen Herzschrittmacher.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich habe Kreislaufprobleme und/oder neige zu Ohnmachtsanfällen.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Es besteht eine Hauterkrankung (Neurodermitis, Schuppenflechte etc.).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich leide an Wundheilstörungen.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Es besteht eine chronische Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, HIV, MRSA).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Es bestehen andere schwerwiegende chronische Leiden (z.B. Epilepsie).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich neige zu starker Narbenbildung (Keloide).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich stehe unter gerichtlicher Betreuung.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Ich bin schwanger bzw. stille derzeit mein Kind.

Trifft zu

Trifft nicht zu

Es bestehen Allergien oder Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. gegen Latex, Pflaster, Metalle, Medikamente).

Trifft zu

Trifft nicht zu

Falls zutreffend: welche Allergien/Überempfindlichkeiten?

Weitere Angaben zu Erkrankungen oder Medikamenten

Aktuelle Angaben (bitte alles Zutreffende ankreuzen)

Reise nach dem Termin geplant

Kürzlich OP gehabt oder eine OP ist geplant

Akuter Infekt (Erkältung, Fieber etc.)

Aktueller Tetanus-Schutz vorhanden

Heute bereits Medikamente eingenommen

Falls heute Medikamente eingenommen: welche?

Risiken und Nebenwirkungen

Trotz größter Sorgfalt sowie erprobter Techniken und Materialien kann es während oder nach der Tätowierung zu Nebenwirkungen oder Komplikationen kommen, unter anderem: Nachblutung, Rötung, Schwellung, Schmerz, Kreislaufkrise, allergische Reaktion, Entzündung/Infektion, Bluterguss, Narbenbildung, Keloidbildung, Reizung der Nervenenden, Farbveränderungen über die Zeit und vorübergehendes oder dauerhaftes Taubheitsgefühl.

Eine sorgfältige Nachsorge liegt in der eigenen Verantwortung des Kunden. Die Nachsorgeanleitung wird schriftlich ausgehändigt und muss eingehalten werden, damit ein optimales Ergebnis erzielt werden kann.

Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.